ヘルパー2級の意外な事実
「移動・移乗行為・更衣・排池・入浴・食事」等の全般的な介助を必要とし、「怒りっぽくて興奮し暴力的になる」「忠告や介助に抵抗する」「不潔行為」等の危険な行動や迷惑行為、問題行動は比較的少ない場合が多いが、「5分間前のことが思い出すことができる」「毎日の目諜を理解することができる」「生年月日を答えることができる」「自分の部屋ゃ、いる場所を答えることができる」「自分の名前を言うことができる」等の知的能力の低下が著しい場合が多くなり生活全般にわたって常時の過酷な介護が必要である場合である。
かかりつけ医師の意見書の「医学的管理の要否」項目欄に「要」が記載されている場合である。
意見書の医学的管理の要否の項目欄に記入された「訪問診療の頻度」、必要な機能訓練(訪問リハビリテーション等)、看護(訪問看護サービス等)及び療養上の管理その他の医療等の内容並びに「現在行っている医療内容の状況」を踏まえて、日常動作の介助の状況を審査・判定する。
モデル事業では、調査員が要介護者を訪問し、第一次的調査として、マークシート調査表(34項目)に基づき、要介護者に対する聞き取り調査を実施した(表3E3参照)。
この調査表をコンピューター処理した第一次判定結果とかかりつけ医意見書を基に認定審査会で最終的な要介護判定を行う(第2次要介護判定)。
介護保険法実施後も、基本的にはこうした手順が採られることになろう。
保険給付は、①被保険者の市町村への申請、②市町村の調査、③介護認定審査会の審査・判定、④市町村の決定、⑤被保険者への決定通知の一連の手続過程を経て行われる。
申請は要介護被保険者が申請書に被保険者証を添付して行うが、被保険者は申請手続を指定居宅介護支援事業者等に代行させることができる。
申請を受けて、市町村は職員に被保険者の心身の状況や環境等について面接調査をさせるが、調査を指定居宅支援事業者に委託することもできる。
その場合には、介護支援専門員等が調査を担当する。
市町村は調査結果に、申請者の心身障害に関する主治医等医師の意見を付して、介護認定審査会に通知し要介護認定の審査判定を求める。
市町村の審査会への要介護の審査・判定請求は、要介護被保険者の要介護状態区分に応じて行われる。
審査判定は要介護認定基準に基づいて、要介護状態の有無およびいずれの要介護状態区分に属するか(要介護度)について行われ、第2号被保険者はさらに要介護・要支援状態をもたらす心身障害が加齢に起因する特定疾病に基づくかどうかの判定が必要である。
認定審査会は、要介護性の審査・判定結果を市町村に通知する。
その際、要介護状態の軽減・悪化防止に必要な療養事項、要介護状態の予防に必要な療養・家事援助に関する事項、指定介護サービスの適切・有効利用のための留意事項について意見を述べることができる。
また、審査会は審査判定に必要があれば、被保険者、その家族、主治医その他の関係者の意見を聴くことができる。
市町村は審査会の審査・判定結果に基づいて、要介護認定あるいは不認定の決定をし、被保険者に通知しなければならない。
認定通知には被保険者証に要介護状態区分および審査会が付した意見を記載して返付する。
不認定の場合は理由を付して通知し、被保険者証を返付する。
被保険者が正当な理由がないのに申請時の調査や指定医による診断の命令に応じないときは、市町村は申請を却下できる。
また、申請に対する処分は、申請から30日以内に決定するように義務づけられており、特別な理由があればその理由と処理見込期間を通知して延期できる。
他方被保険者は、30日を超えると申請却下と見な介護保険法の内容と検討し、審査請求により救済を求めることができる。
介護認定審査会は、要介護認定の専門性、独立性、公平性、公正性を担保する。
専門性と独立性が担保されてはじめて制度的には、公平・公正な審査判定が可能になる。
審査会委員には、介護支援専門員(ケアマネジャー)よりも実務経験のある者が想定されている。
ケアマネジャーは専門家集団としての高い倫理性を保持し、合議制で判定の独立性を確保しなければならない。
個別具体的判定については、市町村の要介護認定に対する不服申立て制度で、間接的に批判にさらされる機会がある。
しかし従来社会保障における行政不服審査の実情は、救済機能を果たしているとはいえないのが実情である。
簡易迅速な救済手続きとしてのオンブズパーソンなどの第3者的苦情処理機関の制度の整備が望まれる)。
1(要介護認定機関の課題要介護認定事例については、個人情報保護の措置を講じた上で、先例として広く情報公開し、専門家のみならず社会的検討の材料に提供するのが望ましい。
要介護認定基準の規定形式が、審議会の事前の意見聴取を条件づけるとはいえ、厚要介護認定基準の課題生大臣への白紙委任は、介護サービスの請求権の権利性を弱めるもので失当である。
要介護認定は保険給付の可否と給付の程度を決定し、被保険者のサービス請求権の内容を実質的に左右する。
請一求権を実のあるものにするには、認定基準の基本的枠組みは法定化する必要がある。
モデル事業で検討されている認定基準は、自立的な日常生活が可能かどうか要介護者の心身の状態から判定する。
家族関係等の生活環境は、要介護認定自体の判定材料とはならない。
要介護認定では家族関係等の環境的要素を判定材料に加えないのは、介護の社会化、要介護性の客観的判定、保険給付請求権の公平性などから、介護保険の積極的側面といえる。
認定基準は全国同一でも、要介護性の判断の相違は、専門家である審査会委員相互間にも生じ得る。
コンピュlターによる第一次判定とモデル認定審査会の判定との相違もあることが報告されている。
さらには認定審査会ごとに判断の相違がでてくることは容易に予測できる。
市町村が保険者とはいえ、市町村間で生じる認定結果の著しい地域格差は、介護保険の適用の平等性の観点から望ましくない。
認定事例の蓄積と先例のルール化、事例の公表による情報交換と社会的批判などによって審査会の認定能力の質的向上を計ることが求められる。
オンブズパーソンや苦情処理機関を整備し、認定問題の簡易迅速な解決と第3者機関の批判により、適正な認定の実現を可能にすべきである。
問題点の第一は、法が要介護認定手続きにおける被保険者の参ノ加権を明確に規定要介護認定手続きの課題していないことである。
認定審査会は、要介護者、家族、主治医等の意見を聴くことができるとするにとどめている。
要介護認定手続に、要介護者本人またはその代理の者が参加し、被保険者の要介護状態について意見を陳述することが有益であり、そのことが要介護者の参加権の保障にもなる。
少なくとも要介護者側から請求があれば、審査判定手続への参J加を認める規定を置くべきである(イギリスの制度を例に、自己決定原理に基づいて、サービス利用者がニ1ズ判定の全プロセスに参加する権利の保障の必要性を論じるのは、K「福祉と人権|lいま」ジユリスト臨時増刊『福祉を創る」(有斐問、1995年)7頁)。
第2に、要介護認定の申請から30日以内に認定の処分決定をしなければならないが、この期間は長すぎる。
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